دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .
لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
فرمت فایل word و قابل ویرایش و پرینت
تعداد صفحات: 10
پیش درمانی زودرس چند دارویی قبل از برش جراحی برای پیشگیری درد بعد از عمل کوله سیستکتومی
چکیده
اهداف:
درد پس از عمل معمولا با اپیوییدها درمان می شود که علاوه بر گران بودن منجر به بروز عوارض ناخواسته دارویی
می گردد. درمان دردهای پس از عمل و استفاده از مسکن ها در اعمال جراحی مورد توجه متخصصین بوده است. عمل جراحی کوله سیستکتومی اغلب با درد شدید در ساعات اولیه بعد عمل همراه است. هدف این مطالعه، ارزیابی اثربخشی درمان پیشدارویی قبل از جراحی جهت پیشگیری درد بعد از جراحی می باشد.
روش کار:
در این کارآزمایی بالینی تصادفی شده، تعداد 60 بیمار کاندید جراحی کوله سیستکتومی بطور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. مقدار 2/0 میلی گرم قرص کلونیدین و100 میلی گرم شیاف دیکلوفناک نیم ساعت قبل از عمل به بیماران گروه مداخله (30نفر) داده شد . بلافاصله پس از بیهوشی نیز، این بیماران به مقدار 1 میلی گرم به ازای وزن بدن کتامین وریدی دریافت کردند. در حالیکه گروه کنترل پلاسبو دریافت کردند. تمامی بیماران بوپیواکائین 25/0% دریافت نمودند. اینداکشن و بیهوشی در دو گروه مشابه بود. پس از جراحی میزان شدت درد در2،4،6،12،24و48 ساعت پس از عمل مطابق Visual Analogue Scale سنجیده شد. داده ها در نرم افزار SPSS 16 آنالیز شد.
نتایج:
نتایج این مطالعه نشان داد میزان شدت درد در گروه مداخله در 2 مقطع زمانی 6 و 12 ساعت پس از عمل، بطور معنی داری کمتر از گروه مقایسه بود. میانگین کلی نمره درد بیماران در این گروه ، بطور معنی داری کمتر از گروه مقایسه بوده است.
بحث و نتیجه گیری:
در این مطالعه مصرف کلونیدین، دیکلوفناک و کتامین بطور توام، بطور چشمگیری از شدت درد پس از عمل و نیاز به مسکن های اپیوییدی کاسته است.
کلمات کلیدی: کلونیدین، کتامین، دیکلوفناک، درد، کوله سیستکتومی
مقدمه
درد شایع ترین علامتی است که فرد را به استفاده از کمک های فوری پزشکی مجبور می کند. درد یک احساس و تجربه ناخوشایند است که توام با آسیب بالقوه یا بالفعل انجاممی شود و پدیده شایعی در اعمال جراحی می باشد که می تواند اثرات نامطلوبی را بر روی وضعیت همودینامیک بیمار بگذارد. درد پس از عمل جراحی می تواند باعث اثرات زیان آوری مانند افزایش شانس آتلکتازی، ترومبوآمبولی، ایسکمی میوکارد، آریتمی قلبی، اختلالات آب و الکترولیتی، احتباس ادراری و ایلئوس شود و با توجه به اینکه بیش از 80% بیماران از درد متوسط تا شدید بعد از اعمال جراحی رنج می برند ، اهمیت بی دردی پس از عمل را روشن میشود (1).
کوله سیستکتومی جزء اعمال جراحی است که با درد زیاد پس از عمل همراه است. دردهای حاد مجموعه دردهایی است که در مکان ترمیم بعد از عمل ایجاد می گردد و غالبا دارای شدتی است که پزشکان را وادار به مصرف داروهای مسکن از قبیل مخدرها می نماید. همچنین تسکین نامناسب درد پس از عمل از علل اصلی طولانی شدن مدت بستری بیمار در بیمارستان و تاخیر در به راه افتادن بیمار بدنبال جراحی است. کنترل درد به خصوص در 24 ساعت اول پس از انجام عمل علاوه بر افزایش رضایت بیماران منجر به کاهش شیوع عوارضی مانند احتباس ادراری و یبوست نیز خواهد شد (2).
تعدد تحقیقات و روشهای انجام شده بیانگر عدم وجود روش مشخص و مطمئن در کاهش درد پس از انجام عمل و نشاندهنده این موضوع است که هنوز تسکین درد بیماران پس از انجام کوله سیستکتومی در مراحل اولیه پس از عمل و نیز در مراحل بازتوانی بیمار به عنوان یک مشکل باقی مانده است. (1).
روشهای گوناگونی برای کنترل درد بعد از عمل پیشنهاد شده است که از آن جمله می توان به استفاده از مخدرها، داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی ، بلوک اعصاب محیطی، بلوک ریشه اپیدورال و نفوذ دارو به داخل زخم (Wound Infiltration) اشاره کرد.
امروزه علاوه بر روشهای فوق به استفاده از پیشداروها قبل از انجام عمل تاکید فراوان شده است. چنانچه در ادامه آمده است، اثر تسکین بخشی هریک از داروهای کلونیدین، کتامین، دیکلوفناک و بوپیواکائین به تنهایی در مطالعات مختلف به اثبات رسیده است. در نوع پیش درمانی زودرس دارویی برای کاهش دوز مصرفی داروهای ضد درد وعوارض ناشی از دوز بالای دارو ، می توان از دوز کمتر ولی با بکار گیری انواع مختلف داروها که اثرات ضد درد دارند،از اثرات سینرژیستی یا جمع شوندگی آنهادر کاهش درد بیماران،استفاده کرد. هدف از پیش درمانی افزایش مدت زمان بی دردی و کاهش عوراض دارویی ناشی از مصرف بالای اپیوئید برای کاهش درد در زمان بعد از عمل جراحی است با توجه به گزارشات متفاوت مطالعات انجام شده و یکسان نبودن طول مدت زمان بی دردی بعد از عمل، برآن شدیم برای حصول یک نتیجه قابل قبول در مطالعه ای آینده نگر با استفاده از 4 روش ترکیبی پره امپتیو ( کتامین 1 میلی گرم بازای کیلوگرم به عنوان آنتاگونیست NMDA ، کلونیدین 2/. میلی گرم ، شیاف دیکلوفناک 100 وانفیلتراسیون موضعی با ml20 بوپیواکائین25/0% ) در محل برش جراحی قبل از شروع عمل ، را با انفیلتراسیون موضعی تنها مقایسه کنیم.
روش کار:
این مطالعه یک کار آزمایی بالینی تصادفی شده اتفاقی دو سویه کور با پلاسبو (Randomized Placebo-Controlled Clinical Trial) می باشد که بر روی تعداد 60 نفر از بیماران بالای 18 سال در بیمارستان امام رضای شهر تبریز که طی سال 88 تحت جراحی کوله سیستکتومی با انسیزیون کوخر قرار گرفتند، انجام یافته است.
شرایط ورود به مطالعه:
بیماران بالای 18 سال
رضایت آگاهانه بیماران
جراحی به روش انسیزیون کوخر
شرایط خروج از مطالعه:
وجود بیماریهای زمینه ای کنترل نشده یا عارضه دار
اعتیاد به مواد مخدر و یا الکل
مصرف داروهای آنتی سایکوتیک
سابقه حساسیت دارویی
اختلالات انعقادی
امتناع بیمار از ورود به مطالعه
پس از انتخاب بیماران و دادن آگاهی کافی به ایشان در خصوص نحوه انجام مطالعه، قبل از عمل رضایت کتبی مبنی بر کنترل درد با مدالیته های مختلف اخذ شده است. فرم رضایت نامه آگاهانه ضمیمه شده است.
بیماران با ترتیب ورود به اتاق عمل به دو گروه 30 نفری ،مداخله و مقایسه بصورت تصادفی با بلوک های پس وپیش شده اتفاقی واستفاده از نرم افزار مربوطه از سایت www.randomization.com تقسیم شدند.
در گروه مداخله مقدار 2/0 میلی گرم قرص کلونیدین خوراکی و100 میلی گرم شیاف دیکلوفناک رکتال نیم ساعت قبل از عمل به بیمار داده شد . طی اینداکشن بیهوشی مقدار 1 میلی گرم بازای کیلوگرم وزن بیمار کتامین وریدی به عنوان آنتا گونیست NMDA تزریق شد.
بیهوشی بروش TIVA با داروهای پروپوفول 1-2.5 mg/kg موقع اینداکشن وانفوزیون نگهدارنده 50-150 µg/kg/h، رمی فنتانیل 1 µg/kg موقع اینداکشن وانفوزیون نگهدارنده min/1 µg/kg و آتراکوریوم0.5 mg/kg وریدی بوده است. در پایان اینداکشن محل انسیزیون با مقدار 20 میلی لیتر بوپیواکائین 25/0% انفیلتره شد. در پایان عمل شلی با نئوستیگمین mg5/2 وآتروپین 1.5mg اصلاح شده و بعد از بیداری در بخش امتیاز درد بر اساس VAS در ساعات 2و 4 و6 و 12و24 و 48 توسط اینترن اندازه گیری و ثبت شده است.
در گروه مقایسه بجای قرص کلونیدین و شیاف دیکلوفناک وکتامین از پلاسبو استفاده شده است. نوع بیهوشی مشابه گروه مداخله است و قبل از شروع عمل محل برش جراحی با مقدار 20 میلی لیتر بوپیوا کائین 25/0%انفیلتره شده است. بعد از بیداری امتیاز درد بر اساس Visual Analogue Scale ) VAS در ساعات 2و 4 و6 و 8 و 12و 24 و 48 اندازه گیری و ثبت شد. چنانچه ذکر شد، مطالعه دو سو کور بوده است. تمامی بیماران در صورت نیاز در بخش مخدر عضلانی ( پتیدین) یا شیاف دیکلوفتاک دریافت کرده اند.
نحوه انجام دوسو کور با پلاسبو : پیش درمانی توسط متخصص بیهوشی انجام شده واختصاص پلاسبو و یا دارو را نسبت به گروهها، او تعیین کرده است . بیمار را متخصص دیگری بصورت TIVA بیهوشی داده که از پلاسبو یا داروی واقعی ، اطلاعی ندارد. تمامی بیماران داروی کتامین یا پلاسبو آن را بعد از اینداکشن( بسته به اینکه در کدام گروه هستند) با نظر متخصص اولی دریافت کرده اند. امتیاز درد در زمانهای مختلف و میزان مصرف مخدر توسط دانشجوی مربوطه ثبت شده است که به نوع گروه ها(مداخله یا مقایسه) واقف نبوده است.
جهت اندازه گیری درد در این مطالعه از معیار VAS استفاده شد که شامل نواری است که از 1 تا 10 درجه بندی شده است. عدد 1 مربوط به حالت بی دردی کامل و عدد 10 مربوط به حداکثر درد است. بیمار میزان درد خود را بسته به شدت آن با یکی از اعداد روی این نوار بیان می کند. این عدد معیار کمی از میزان درد بیمار می باشد.
داده های به دست آمده با استفاده از نرم افزار آماری SPSS (16) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. داده های کمی به صورت میانگین و انحراف معیار و داده های کیفی به صورت فراوانی نمایش داده شده است . برای مقایسه داده های کیفی و کمی بین دو گروه در صورت تبعیت از توزیع نرمال از آزمون کای دو و در متغیرهای کمی از آزمون t-test استفاده شده است.سطح معنی داری در این مطالعه در حد 05/0 در نظر گرفته شده است.
یافته ها:
میانگین سنی کل بیماران مورد مطالعه، 98/58±39/16 در محدوده سنی 19 تا 85 سال بوده است
از بین 30 بیمار گروه مداخله، 23 نفر زن و 7 نفر مرد بودند. میانگین سنی بیماران در این گروه 55/58±27/16 سال بوده است.از 30 بیمار گروه مقایسه نیز، 25 نفر زن و 5 نفر مرد بودند. میانگین سنی بیماران این گروه 77/16±4/50 سال بوده است.
از 60 بیمار مورد مطالعه، 6 نفر آنها (10%) تحت عمل جراحی کوله سیستکتومی اورژانس قرار گرفته و مابقی (90%) بصورت الکتیو جراحی شده اند.
نتایج آزمون آماری کای دو نشان داد در مقایسه شدت درد در کل بیماران مورد مطالعه در ساعات مختلف، در ساعات 6 و 12 ساعت پس از عمل میزان شدت درد بطور معنی داری بیشتر از سایر ساعات بوده است (05/0P<).
میزان شدت درد بیماران در ساعات تعریف شده پس از انجام جراحی چنانچه در جدول شماره 1 آمده است، در تمامی ساعات بطور معنی داری در گروه مداخله کمتر از گروه مقایسه بوده است
میانگین کل نمره درد بیماران در گروه مداخله، 88/0±60/3 و در گروه مقایسه که به جای داروهای ترکیبی چهارگانه، پلاسبو دریافت کرده بودند 92/0±07/5 بوده است.مقایسه میانگین نمره کل درد بیماران در گروه مداخله و مقایسه توسط آزمون T نشان داد تفاوت معنی داری بین این دو گروه از لحاظ شدت درد وجود دارد. بطوریکه بیمارانی که تحن این روش پیش دارویی قرار گرفتند، پس از انجام جراحی شدت درد کمتری داشتند (005/0< P).
بررسی نتایج آزمون آماری کای دو نشان داد میزان نیاز به پتدین جهت تسکین درد درکل بیماران پس از انجام جراحی، تا 12 ساعت پس از عمل، با گذشت زمان بیشتر شده است. بطوریکه به فاصله زمانی 6 و 12 ساعت پس از انجام جراحی بطور معنی داری بیش از ساعات اولیه بوده است. سپس با گذشت 24 و 48 ساعت پس از عمل نیاز به تجویز پتدین مجددا کاهش یافته است (جدول شماره 2).
با وجود این، مطابق جدول شماره 3، تفاوت معنی داری در تجویز دیکلوفناک در دو گروه مداخله و مقایسه بدست نیامد.
بحث
هدف از این مطالعه بررسی تأثیر پیش درمانی زودرس چند دارویی قبل از برش جراحی برای پیشگیری درد بعد از کوله سیستکتومی بوده است تاکنون مطالعات مختلفی جهت کاهش دردهای پس از عمل جراحی و افزایش
