کوشا فایل

کوشا فایل بانک فایل ایران ، دانلود فایل و پروژه

کوشا فایل

کوشا فایل بانک فایل ایران ، دانلود فایل و پروژه

دانلود مقاله کامل درباره مطالعه تطبیقی الگوهای نوین مدیریت منابع انسانی و ارائه الگوی مناسب برای ایران 32 ص

اختصاصی از کوشا فایل دانلود مقاله کامل درباره مطالعه تطبیقی الگوهای نوین مدیریت منابع انسانی و ارائه الگوی مناسب برای ایران 32 ص دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 40

 

مطالعه تطبیقی الگوهای نوین مدیریت منابع انسانی و ارائه الگوی مناسب برای ایران

در راستای سیاستهای وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی جمهوری اسلامی ایران،طرح تحقیقاتی (( مطالعه تطبیقی الگوهای نوین مدیریت منابع انسانی و ارائه الگوی مناسب برای ایران )) انجام پذیرفته و با یاری پروردگار متعال به مرحله نهایی رسیده است .

در انجام این طرح تحقیقاتی ، یک گروه پنج نفره متشکل از مدیر طرح ( آقای محمد رضا عاطفی ) ، یک کارشناس ارشد و سه کارشناس ، زمانی حدوداً سه ماهه را به تحقیق و مطالعه در زمینه سیستم های مدیریت منابع انسانی (HRM ) ، بررسی وضع موجود منابع انسانی در وزارت بهداشت و درمان و مدلهای نوین در این زمینه گذرانیده اند .

گروه مذکور ضمن استفاده از بسیاری منابع داخلی موجود در ایران ، به این منابع قناعت ننموده و با استفاده از شبکه جهانی اینترنت ده ها مقاله و گزارش چندین کنفرانس مربوط را در زمینه HRM مورد کنکاش و بررسی قرار داده است .

طرح تحقیقاتی مذکور ، در چهار مرحله به انجام رسیده ، که از قرار ذیل می باشد :

مرحله اول ) مطالعه قوانین اداری و استخدامی جمهوری اسلامی ایران و استخراج مواردی از این قوانین که مرتبط با مقوله مدیریت منابع انسانی و یا خطاب به وزارت بهداشت و درمان و کارکنان آن .

مرحله دوم ) استخراج کلیات و ادبیات مدیریت منابع انسانی با استفاده از منابع علمی داخلی و خارجی .

مرحله سوم ) بررسی موضوعی مدلهای نوین مدیریت منابع انسانی از طریق مقالات و تئوریهای روز جهان در اینترنت و مراجعه به کتابخانه های دانشگاهها و استفاده از متن سخنرانیها و پایان نامه ها .

مرحله چهارم ) ارائه پیشنهادات و الگوهای مناسب برای وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی با در نظر گرفتن الگوهای نوین جهانی و نتایج حاصل از بررسی چالشهای موجود در این بخش .

گروه مجری طرح ، سیستم مدیریت منابع انسانی را در زمینه های ذیل مورد بررسی قرار داده اند :

طراحی ساختار سازمانی

تامین نیروی انسانی

آموزش و بهسازی نیروی انسانی

مدیریت عملکرد

نظامهای پرداخت حقوق و دستمزد

حفظ و نگهداری منابع انسانی

جابجایی و ترک نیروی انسانی

روابط کار

سیستم های اطلاعاتی منابع انسانی

در این نوشتار کوتاه تنها به شمه ای از آنچه در موارد فوق به انجام رسانیده اشاره می گردد:

طراحی ساختار سازمانی : در این مبحث کارشناسان طراح ، ضمن مطالعه دقیق ، الگوهایی را در باره چرایی و چگونگی ارتباط تنگاتنگ طراحی ساختار سازمانی با مدیریت منابع انسانی ، طراحی ساختار سازمانی ، رویکرد نظام مند در طراحی ساختار ، طراحی شغل و تعیین شرایط احراز و همچنین شرح وظایف شغل ارائه نموده اند و شغل های موجود در وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی را به گروه های تخصصی ، مدیریتی ، اداری و خدماتی تقسیم نموده اند .

تامین نیروی انسانی : در زمینه تامین نیروی انسانی به چگونگی دسته بندی اهداف در دسته هدف گذاری های استاندارد گرا و نتیجه گرا پرداخته و همچنین روند مراحل استخدام از ابتدا تا انتها مورد بررسی قرار گرفته اند . در این زمینه نیز ، راهکارهای نوین جهانی و اهمیت کیفیت استخدام و همچنین چگونگی برآورده کردن انتظارات در زمینه شرایط احراز مورد بررسی قرار گرفته اند .


دانلود با لینک مستقیم


دانلود مقاله کامل درباره مطالعه تطبیقی الگوهای نوین مدیریت منابع انسانی و ارائه الگوی مناسب برای ایران 32 ص

پایان نامه رشته روانشناسی بررسی عملکرد در الگوهای ترسیمی در کودکان عادی و عقب مانده ذهنی

اختصاصی از کوشا فایل پایان نامه رشته روانشناسی بررسی عملکرد در الگوهای ترسیمی در کودکان عادی و عقب مانده ذهنی دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

پایان نامه رشته روانشناسی بررسی عملکرد در الگوهای ترسیمی در کودکان عادی و عقب مانده ذهنی


پایان نامه رشته روانشناسی بررسی عملکرد در الگوهای ترسیمی در کودکان عادی و عقب مانده ذهنی

این فایل در قالب ورد و قابل ویرایش در 140 صفحه می باشد.

 

مقدمه

کودک نیز مانند بزرگسال همواره با مسائلی مواجه می گردد که تعارض هایی را در وی برمی انگیزد و از آنجا که نقاشی امکان برونریزی یا فرافکنی تمایلات سرکوفته در زمینه نا هشیار را فراهم می سازد ، تجلی مسائل کودک در نقاشی ، شگفت انگیز نیست و می توان بر اساس تفسیر عناصری که در پیرامون یک موضوع اصلی ( مثلاً آدمک ، درخت یا ...) به تصویر کشیده می شود راهی به سوی نا هشیار وی گشود . تحلیل شیوه فرافکنی کودک در نقاشی می تواند اطلاعات ارزنده ای درباره عمیق ترین مسائل وی در اختیار ما قرار دهد و داده های ترسیمی امکان اکتشاف منابع درونی ، زیسته های فردی و دستیابی به فرضیه های بارور در مورد شخصیت را فراهم می سازد . این نکته را نیز متذکر شویم که اطلاعاتی که از راه نقاشی به دست می آیند به دوره کودکی محدود نمی شوند و معانی رمزی آنچه که به تصویر کشیده می شود برای بزرگسال نیز صادق اند و می توانند اطلاعاتی درباره شخصیت آنها در اختیار ما قرار دهند در ترسیم خطوط برای سرگرمی ، یا در خلق یک اثر هنری ، رمزها سخن می گویند ، بیان می شوند و به آزاد سازی نیرو می انجامند . نقاشی اثر یک فرد است ، جنبه خاص و منحصر به فرد او را برجسته می سازد ، عمق وجود و همچنین احساس او را به هنگام ترسیم آشکار می کند . از زاویه خط شناسی  محض ، می توان برای خط خطی کردن ها یا خطوط بی شکلی که ظاهراً چیزی را بیان نمی کنند معنای دقیقی قائل شد . به عنوان مثال ، خطوطی که ارتجالاً به هنگام یک مکالمه تلفنی یا گوش دادن به یک سخنرانی ترسیم می شوند ، قابل تفسیر هستند . اگر شکل ها ، خطوط  و جای گرفتن اشکال در فضا یا پاره ای از خصیصه های روانشناختی مطابقت دارند ، پس می توان گفت موضوع هایی که آزادانه توسط یک بزرگسال یا یک هنرمند نقاش به تصویر کشیده می شوند به منزله فرافکنی شخصیت آنها ملحوظ می گردند . وانگهی ، موضوع ترسیم به ندرت جنبه تصادفی دارد و بی تردید ، شیوه ای که بر اساس آن یک موضوع ترسیم می گردد از صافی شخصیت فرد می گذرد و به همین دلیل است که بر مبنای یک موضوع یا یک منظره مشابه ، دو نقاش به ایجاد آثاری کاملاً متفاوت می پردازند . معهذا ، آنچه از طریق آزمون های نقاشی به دست می آید جنبه احتمالی دارد و نمی توان آن را با یقین پذیرفت و بدیهی است که به منظور حصول اطمینان و دستیابی به واقعیت و عمق بیشتر ، باید از فنون دیگر و روش های دیگر برای اثبات فرضیه هایی که از راه تحلیل ترسیمی مطرح شده اند ، سود جست .

در مجموعه گردآوری شده به بررسی طرح ها و نقاشی در میان کودکان عقب مانده ذهنی و کودکان عادی پرداخته ایم تا به این جهت از طریق ترسیمات آنها به دنیایی که در آن قرار دارند ، پی برد و شاید بتوان از این طریق برای نیازهای عاطفی سرکوب شده آنها پاسخی منطقی یافت .

طبق آنچه که ذکر شد ، در رساله حاضر قصد تحقیق ، در مورد بررسی عملکرد خط و نقاشی در بین کودکان عقب مانده ذهنی و عادی داشته ایم که در 5 فصل تنظیم شده است که به استحضار می رسد .               

بیان مسئله

از نقاشی و خط به عنوان فرافکنی ناهشیار در جهت شناخت شخصیت افراد و حل مشکلات روانی آنها استفاده می شود تا از این طریق بتوان به غم ها ، شادی ها ، نفرت ها و علایق و هر چیز دیگری که فرد آنها را سرکوب کرده و به ناهشیار خود سپرده است ، پی برد .

در این رساله می خواهیم به بررسی عملکرد خط و نقاشی ( الگوهای ترسیمی ) در بین کودکان عقب مانده ذهنی و عادی بپردازیم . در نقاشی و طراحی های این دسته از کودکان باید به متغیر های مختلفی توجه داشته و به بررسی آنها پرداخت توجه به انتخاب رنگ ها ، چگونگی استفاده از قلم و توانایی استفاده از آن ، چگونگی ساماندهی به نقاشی در صفحه ، محدود و حذف کردن بخش های مختلف یک تصویر ، از سوی این کودکان است . به همین جهت تحقیق حاضر به دنبال پاسخگویی به سوالات زیر است .

 

 

 

سوالات تحقیق

1ـ آیا بین الگوهای ترسیمی در کودکان عادی و عقب مانده ذهنی تفاوت معنا داری وجود دارد ؟

2ـ آیا بین الگوهای ترسیمی و اندازه خط ( دست نویسی ) در کودکان عادی و عقب مانده ذهنی تفاوت معنا داری وجود دارد ؟

3ـ آیا بین الگوهای ترسیمی و توانایی گرفتن صحیح خودکاردر دست ، در کودکان عادی و عقب مانده ذهنی تفاوت معنا داری وجود دارد ؟

4ـ آیا بین الگوهای ترسیمی در کودکان عادی و عقب مانده ذهنی ، در ترسیم صورت آدمک تفاوت معنا داری وجود دارد ؟

5ـ آیا بین ترسیم شکل A در آزمون بندر ـ گشتالت در کودکان عادی و عقب مانده ذهنی تفاوت معنا داری وجود دارد ؟

6ـ آیا کودکان عادی نسبت به کودکان عقب مانده ذهنی بیشتر از رنگ های شاد استفاده می کنند ؟

بیان فرضیه

  • بین الگوهای ترسیمی در کودکان عادی و عقب مانده ذهنی تفاوت معناداری وجود دارد
  • بین الگوهای ترسیمی و اندازه خط ( دست نویسی ) در کودکان عادی و عقب مانده ذهنی تفاوت معناداری وجود دارد
  • بین الگوهای ترسیمی و توانایی گرفتن صحیح خودکار در دست ، در کودکان عادی و عقب مانده ذهنی تفاوت معناداری وجود دارد
  • بین الگوهای ترسیمی در کودکان عادی و عقب مانده ذهنی ، در ترسیم صورت آدمک تفاوت معناداری وجود دارد
  • بین ترسیم شکل A در آزمون بندر – گشتالت در کودکان عادی و عقب مانده ذهنی تفاوت معناداری وجود دارد
  • کودکان عادی نسبت به کودکان عقب مانده ذهنی بیشتر از رنگ های شاد استفاده می کنند

اهداف تحقیق

هدف بررسی و مشاهده عملکرد کودکان عادی و عقب مانده ذهنی در انجام الگوهای ترسیمی براساس آزمونهای گودایناف ( ترسیم صورت آدمک ) و شکل A بندر-گشتالت می باشد. هدف این است که مشخص کنیم ارتباطی بین انجام الگوهای ترسیمی با اندازه خط ( دست نویسی ) و گرفتن شکل صحیح خودکار در دست ، در کودکان عادی و عقب مانده ذهنی که بسیار حائز اهمیت است ، وجود دارد . و مشخص کردن تفاوت به کارگیری این الگوها در بین آنهاست . می خواهیم بدانیم کودکان عادی تا چه حد در استفاده از رنگ های شاد در نقاشی متفاوت ازکودکان عقب مانده ذهنی عمل می کنند در این تحقیق سعی خواهد شد که این تفاوت ها را جستجو کرده و بشناسیم .


دانلود با لینک مستقیم


دانلود مقاله الگوهای آموزشی یا نظریات یادگیری

اختصاصی از کوشا فایل دانلود مقاله الگوهای آموزشی یا نظریات یادگیری دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

دانلود مقاله الگوهای آموزشی یا نظریات یادگیری


دانلود مقاله الگوهای آموزشی یا نظریات یادگیری

لینک پرداخت و دانلود *پایین مطلب*

فرمت فایل:Word (قابل ویرایش و آماده پرینت)

تعداد صفحه:15

فهرست مطالب

*نظریه های یادگیری:

1- نظریه یادگیری رفتاری

2- نظریه یادگیری اجتماعی

3- نظریه شناختی

 *یادگیری از دیدگاه گشتالت :

یادگیری و نظریه های یادگیری

 

یادگیری عبارت است از تغییر رفتار آموزشی و پرورشی مطلوب در یادگیرندگان بازده هر نظام آموزشی و پرورشی بر اساس میزان این تغییر رفتار یا تغییرات رفتار محاسبه و مورد ارزشیابی قرار می گیرد.

در رفتارگرایی عقیده کلی بر این است که همه یادگیرندگان در اصل برابرند . امّا شرایطی که بر آنان تأثیر می‌گذارد ، متفاوتند . همین شرایط موجب تفاوت‌های رفتاری می‌شود .

رفتارگرایان : تغییر در رفتار (هر نوع عملی که از فراگیر سر می‌زند به اضافه فکر کردن) فقط عملی که از ما سر می‌زند ،  نیست . به فرآیند پردازش اطلاعات کاری ندارند ، به این که چه تحولی رخ می‌دهد کاری ندارد .

به برونداد کار دارند ، به حاصل کار دقّت دارند ، این قابل سنجش و اندازه‌گیری است .

رفتارگرایی (پاسخ به محرک‌ها) کانون توجه معلم بر پاسخ‌های مورد انتظار مبتنی است . می‌خواهد پاسخ‌ها و واکنش‌های دانش‌آموزان را شکل دهد تا همانند الگوی اولیه که توسط وی ارایه شده است ، بشود .

نظریه‌های شناخت‌گرایی بیانگر این واقعیت می‌باشد که یادگیرنده عامل اصلی و مهم کسب اطلاعات است و بر اساس اعتقاد گروهی از روانشناسان : همه توانمندی‌های ما همچون ادراک ، یادآوری ، استدلال در یک نظام پیچیده ، سازمان یافته‌اند که آن را شناخت می‌نامند .                                                           

آدمی می‌تواند به تعبیر و تفسیر اطّلاعات بپردازد ، پیچیدگی‌ها و معماهای زندگی را از روی بینش حل کند ، رویدادها و مسایل روانی را پیش‌بینی نماید و به تجربه‌های سنجیده و نامشهود سازمان دهد .

به طور کلی شناخت :هم فرآیند دانستن و هم محصول عمل دانستن است و اندیشه‌ها ، اطلاعات ، خاطره‌ها یا نمادهای روانی و فرآیندهایی را در بر می‌گیرند که به وسیله‌ی نمادها کسب می‌شود .

در واقع به یاری پردازشِ شناخت و آگاهی‌هاست که می‌توانیم آفریننده‌های فعال حقایقی باشیم که ما را به فراتر از الگوهای محرک ، پاسخ می‌برند .

*منابع :

 

 ـ نظریه‌های یادگیری (ارنست هیلگارد ـ گوسدن باور)

 ـ روانشناسی یادگیری (دکتر محمد پارسا)

 ـ نشریه رشد معلم انتشارات آموزش و پرورش


دانلود با لینک مستقیم


دانلود مقاله در مورد تجارت الکترونیکی تلفیقی و فرآیند تعیین الگوهای سودمند تجاری (DataMining )

اختصاصی از کوشا فایل دانلود مقاله در مورد تجارت الکترونیکی تلفیقی و فرآیند تعیین الگوهای سودمند تجاری (DataMining ) دانلود با لینک مستقیم و پرسرعت .

دانلود مقاله در مورد تجارت الکترونیکی تلفیقی و فرآیند تعیین الگوهای سودمند تجاری (DataMining )


دانلود مقاله در مورد تجارت الکترونیکی تلفیقی و فرآیند تعیین الگوهای سودمند تجاری (DataMining )

 

 

 

 

 

 

 


فرمت فایل : word(قابل ویرایش)

تعداد صفحات:34

فهرست مطالب :

  • چکیده
  • مقدمه
  • معماری تلفیقی
  • جمع کننده داده
  • ثبت جریان کلیک
  • ثبت رخداداهای تجاری
  • اندازه گیری میزان موفقیت خصوصی سازی
  • تحلیل
  • چالش ها
  • قابل دسترس ساختن تغییر شکل داده ها و ساختمان مدل برای کاربران تجاری
  • پشتیبانی سطوح گرانولیته چندگانه
  • به کار بردن سلسله مراتبها
  • پشتیبانی در الگوپردازی رخدادهای بیرونی
  • پشتیبانی تغییرات آهسته ابعاد
  • شناسایی crawlers و روبوت ها
  • خلاصه

 

تجارت الکترونیکی تلفیقی و قرآیند تعیین الگوهای سودمند تجاری (DataMining ) :

معماری و چالش ها

(سهیل انصاری ، ران کوهاری ، لیلو می سن و زیجیان زنگ )

شرکت نرم افزارهای Blue Martini

چکیده :

ما نشان می دهیم که حوزه تجارت الکترونیکی می نواند همه اجزا مورد نیاز برای یک فرآیند موفق تعیین الگوهای سودمند تجاری را فراهم سازد و در عین حال عقیده داریم که این یک حوزه موثر برای فرآیند ذکر شده است . ما بر اساس تجاربمان در شرکت نرم افزاری بلو مارتینی (Blue Martini ) در ارتباط با معماری تلفیقی توضیح خواهیم داد تا نشان دهیم که این امر بر اساس تجربه صورت گرفته است .

معماری به طور قابل توجهی می تواند زمان انجام پیش پردازش ، پاک سازی و اقدامات شناخت داده ها را کاهش دهد که معمولاً این کارها حدود 80% زمان پروژه های کشف اطلاعات  را در بر می گیرد . به منظور پشتیبانی از ثبت داده ها و فوق داده ها که برای فرآیند کشف مفید است ، ما تاکید می کنیم که جمع آوری داده ها در لایه سرویس دهنده کاربردی صورت بگیرد نه در سرویس دهنده وب.

توضیح داده خواهد شد که پل های انتقال داده بین سیستم های پردازش گردش کار یا جریانهای رخدادی خریدار ( به طور مثال : جریان کیلیک) و محل انبار داده ها مورد نیاز است همچنین به تفصیل در ارتباط با استخراج اطلاعات ، کاری که نیاز مند داشتن چندین دیدگاه از داده ها از طریق گزارش، الگوریتم های data mining  تجسم و OLAP  می باشد ، توضیح خواهیم داد . و با بیان چندین چالش در این زمینه مقاله خود را به پایان خواهیم برد .

OLAP  : یک سیستم بانک اطلاعاتی رابطه ای ، با قابلیت پردازش پرس وجوهای پیچیده تری نسبت به بانکهای رابطه ای استاندارد که از طریق دسترسی چند بعدی به داده ها ( که در آن داده ها با معیارهای مختلفی مورد توجه قرار می گیرند) قابلیت محاسبه زیاد و روشهای ویژه اندیس گذاری انجام می شود .

مقدمه :

تجارت الکترونیکی در حال پیشرفت است و همگام با این پیشرفت ، شرکت ها علاقه بیشتری دارند تا در زمینه پیشرفت تجارت آن لاین (ONLINE) سرمایه گذاری کنند . در کتاب COMMERCE SOFTWARE TAKESOFF ، نویسندگان تحقیق  forrester نوشتند که در سال 1999 تجارت آن لاین در زمینه خرده فروشی مصرف کننده حدود 3/20 میلیارد دلار بوده است و پیش بینی شده است که تا سال 2003 به بیش از 144 میلیارد دلار برسد . حدود 2500 شرکت جهانی در سال 2000 میلادی نسبت به سال 1999 بیش از 72% در زمینه تجارت الکرونیکی سرمایه گذاری خواهند کرد . سایت های موجود از اندازه گیرهای اولیه همچون تعداد بازدید صفحات استفاده می کنند اما نیاز برای تحلیل و خصوصی سازی با توجه به نیاز های متفاوت روز به روز افزایش می یابد .


دانلود با لینک مستقیم

پایان نامه الگوهای غیرطبیعی ضربان قلب جنین در یک ساعت آخر زایمان و شمارش بندناف

اختصاصی از کوشا فایل پایان نامه الگوهای غیرطبیعی ضربان قلب جنین در یک ساعت آخر زایمان و شمارش بندناف دانلود با لینک مستقیم و پرسرعت .

پایان نامه الگوهای غیرطبیعی ضربان قلب جنین در یک ساعت آخر زایمان و شمارش بندناف


پایان نامه الگوهای غیرطبیعی ضربان قلب جنین در یک ساعت آخر زایمان و شمارش بندناف

 

 

 

 

 

 

 

 


فرمت:word(قابل ویرایش)

چکیده:

بیان مسئله و ضرورت توجیه و انجام تحقیق

NRBCs گویچه‌های قرمز نارسی هستند که در خون محیطی نوزادان تازه متولد شده سالم یافت می‌شوند. بلافاصله بعد از تولد کاهشی سریع در شمارش سلولهای بنیادی خونساز عمدتاً در نوزادان سالم دیده می‌شود. افزایش شمارش NRBC بندناف بعنوان یک شاخص هیپوکسی داخلی رحمی جنین بصورت حاد و مزمن و بعنوان یک پیشگویی‌کننده نتایج بدنوزادی پیشنهاد شده‌است (نظیر درجه آپگار پایین، اسیدمی نوزادی، نیاز به پذیرش در واحد مراقبت نوزدای و تشنج‌های نوزادی زودرس (1)).

هدف اصلی از مانیتورینگ ضربان جنین بهبود نتایج پره‌ناتال با تشخیص زودرس هیپوکسی جنین بوده است، برای این منظور مانیتورینگ قلب جنین بطور گسترده‌ای در طی زایمان در دسترس قرار گرفت (2).

از طرفی مطالعات خوب کنترل شده مشخص کرده است که روش سمع متناوب با مانیتورینگ مداوم جنینی وقتی در فواصل زمانی خاص و با نسبت یک‌به‌یک بین پرستار و بیمار انجام شود کارایی یکسان دارد (3).

بنظر می‌رسد هم افزایش NRBC بندناف و هم الگوهای غیرطبیعی ضربان قلب هیپوکسی جنینی را منعکس می‌کنند. مطالعات قبلی نشان داده که در هیپوکسی جنینی شمارش NRBC در طناب نافی افزایش می‌یابد، از طرفی بین الگوهای غیرطبیعی ضربان قلب و هیپوکسی جنینی رابطه وجوددارد (1).

ارتباط بین NRBC و الگوهای ضربان قلب از طریق سمع متناوب کمتر مورد توجه قرار گرفته است، بنابراین هدف از انجام این تحقیق بررسی ارتباط بین الگوهای غیرطبیعی ضربان قلب جنین در یکساعت آخر زایمان و شمارش NRBCs بندناف می‌باشد.

این الگوها شامل: تاکیکاردی، برادیکاردی، افت زودرس، افت‌دیررس، افت متغیر و افت طولانی می‌باشد. با توجه به اینکه مانیتورینگ جنین در این تحقیق به روش Doppler ultrasound Fetal Heart Detector و به طریق متناوب انجام می‌شود تعیین وجود یا حذف تغییرپذیری ضربان قلب و فاصله آخرین تسریع ضربان قلب تا زایمان که در مطالعات قبلی بعنوان شاخص قابل اعتماد پیشگویی‌کننده جنین غیرهیپوکسیک مطرح شده‌است (1) امکانپذیر نمیباشد.

بازنگری منابع و اطلاعات موجود

در مورد الگوهای ضربان قلب جنین در سیرلیبر و NRBC بندناف مطالعات متعددی صورت گرفته که به پاره‌ای از آنها اشاره می‌شود:

    Jeffrey P. & Ahn در مقاله‌ای با عنوان گریچه‌های قرمز هسته‌دار؛ شاخصی برای آسفیکسی جنین در 1995 در مجله obstet Gynecol مطالعه‌ای را برای تعیین ارتباط بین حضور NRBC و انسفالوپاتی هیپوکسیک – ایسکمیک و معایب نورولوژیک طولانی مدت نوزادی طراحی کردند. در این مطالعه NRBC بندناف نوزادان تک قل با مشکل نورولوژیک با نوزدان سالم مقایسه شدند. آنها نتیجه گرفتند که نوزادان دچار مشکل فوق سطح NRBC بالاتری داشتند. از طرفی مدت پاک‌شدن این گریچه‌ها از خون در گروه اول بیشتر بود. بنابراین نتیجه گرفتند که NRBC می‌تواند به تشخیص حضور آسفیکسی جنینی کمک کند و وقتیکه آسفیکسی نزدیک به تولد اتفاق بیفند تعداد پایین‌تری NRBC در خون حضور دارند لذا این گریچه‌های هسته‌دار می‌توانند در زمان صدمه نورولوژیک کمک کننده باشند (4).
    در مطالعه Kathleen & Kusseil در 1999 با عنوان NRBC بعنوان یک شاخص اسیدمی در نوزادان ترم ارتباط بین NRBC بندناف نوزادان ترم و دیگر شاخص‌های احتمالی هیپوکسی جنینی بررسی شد. نتیجه مطالعه این بود که شمارش گریچه‌های قرمز هسته‌دار بطور قابل توجهی در نوزادان ترم متفاوت است. افزایش NRBC با اسیدمی، مکونیوم و پذیرش NICU ارتباط داشت (5).
    Serafina &Marina در 1999 در تحقیقی با عنوان گریچه‌های قرمز زمان تولد بعنوان شاخص آسیب‌مغزی پره‌ناتال، ارزش پروگنوستیک NRBC بدو تولد در مورد نتایج نوزادی و آسیب مغزی پره‌ناتال در نوزادان در معرض خطر آسیب نورولوژیک بررسی شد. ارتباط قابل توجهی بین شمارش گریچه‌های قرمز هسته‌دار و سن حاملگی و آپگار دقیقه‌ اول، PH، base deficit، کسر O2 مصرفی، محتوی O2 خون و وزن تولد وجوددارد. نهایتاً آنها نتیجه گرفتند شمارش NRBC در زمان تولد نه فقط منعکس‌کننده نتایج نوزادی ثانویه به هیپوکسی پره‌ناتال است بلکه اندکس قابل اعتمادی از آسیب مغزی پره‌ناتال نیز می‌باشد (6).
    Sean & Honor & Soina در مقاله‌ای با عنوان ارتباط بین NRBC و تشنج‌های زودرس نوزادی زمان آسیب نورولوژیک در نوزادان با تشنج‌های زودرس را از طریق ارزیابی سطوح NRBC بررسی کردند. آنها متوجه شدند که در گروه مبتلا سطح NRBC در مقایسه با گروه کنترل بالاتر بود. آنها این فرضیه را مطرح کردند که آسیب‌ نورولوژیک منجر به تشنج‌های زودرس نوزادی اغلب قبل از دوره زایمان اتفاق می‌افتد (7).
    Dollbery S. در 2000اثر Passive Smoking را روی NRBC در حاملگی بررسی کرد. شمارش NRBC در نوزادان ترم و AGA (مناسب برای سن حاملگی) در زنانیکه در معرض سیگار به صورت غیرفعال بودند با گروه کنترل مقایسه شد. او نتیجه گرفت سیگار کشیدن غیرفعال بعنوان یک متغیر غیروابسته ارتباط مهمی با شمارش NRBC نشان می‌دهد (8).
    Dollberg S. در سال 2000 سطح NRBC جنین‌های سالم زنان مبتلا به دیابت بارداری را بررسی کرد. NRBC بندناف نوزادان LGA (سنگین‌تر نسبت به سن حاملگی) از زنان مبتلا به دیابت بارداری با نوزادان AGA زنانی با یا بدون دیابت بارداری مقایسه شدند در این مطالعه مشخص شد در گروه اول در مقایسه با دو گروه دیگر سطح NRBC بالاتر است (9).
    در سال 2001 در مطالعه‌ای شمارش NRBC در سندرم آسپیریشن مکونیوم بررسی شد. در این مطالعه نوزادان با آسپیریشن مکونیوم که علائم تنفسی داشتند با جنین‌های دچار آسپیریشن بدون علائم تنفسی و نوزادان بدون آسپیریشن مقایسه شدند سطح NRBC در گروه اول بیشتر بود (10).
    در 2003 در مطالعه‌ای اثر زایمان فیزیولوژیک روی شمارش NRBC بررسی شد در این تحقیق NRBC در سزارین انتخابی بدون Trial of Labor با زایمان واژینال مقایسه شد. شمارش HCTو RBC بطور قابل توجهی در گروه زایمان واژینال بالاتر بود ولی شمارش مطلق RBCهای هسته‌دار بطور قابل توجهی در دو گروه مشابه بود. آنها نتیجه‌گرفتند که لیبر شمارش NRBC را تحت تأثیر قرار نمی‌دهد. این مطالعه از این یافته حمایت می‌کند که زایمان فیزیولوژیک سبب هیپوکسی جنینی شدید یا طولانی در حدی که سبب ایجاد شواهد هماتولوژیک افزایش اریتروپویزیس باشد نمی‌شود (11).
    در 2003 در تحقیقی که توسط Ferber و همکاران انجام شد ارتباط بین الگوهای ضربان قلب با گویچه‌های قرمز هسته‌دار در تولد بررسی و نتیجه‌گیری شد که ارتباطی قابل توجه بین نتایج بد پره‌ناتال و افزایش شمارش گویچه‌های قرمز هسته دار وجود دارد و با توجه به نتایج مثبت کاذب بالایی که الگوهای غیرطبیعی ضربان قلب در پیشگویی نتایج بد پره‌ناتال دارند، نتایج این تحقیق از مطالعات قبلی که نشان می‌دهد حضور تسریع ضربان قلب قبل از زایمان تنها متغیر غیروابسته‌ای است که می‌تواند پیشگویی‌کننده قابل اعتماد جنین غیر هیپوکسیک باشد حمایت می‌کند (1).
    در تحقیقی با عنوان ارزش پروگنوستیک تسریع‌ها در 1982 نوار قلب جنین‌ها را برای ارزیابی ارزش پروگنوستیک تسریع در مراحل اولیه لیبر و درست قبل از زایمان بررسی کردند. تسریع‌ها به انواع اسپورادیک و پریودیک براساس عدم وجود ارتباط یا وجود ارتباط با انقباضات رحمی تقسیم شدند. نشان داده شد که تسریع اسپورادیک در عرض 30 دقیقه نامطلوب است ولی >3 تسریع سلامت جنین را نشان می‌دهد. ضربانهای غیرطبیعی همراه با >3 تسریع اسپورادیک پیش‌آگهی بهتری نسبت به ضربانهای غیرطبیعی همراه با تسریع اسپورادیک دارند.

جنین هایی که تغیرپذیری ضربان قلب کمتری دارند بطور معمول فاقد تسریع هستند و تغیرپذیری نرمال همیشه با تسریع‌های اسپورادیک همراهی دارند. آنها نتیجه گرفتند که تسریع‌ها نشانگر سلامت جنین‌اند در حالیکه فقدان تغییرپذیری ممکن است نشانه هیپوکسی شدید جنینی و اسیدوز باشد. این نتیجه‌گیری با نتایج نوزادی و شاخص PH پوست سرجنین تأیید می‌شود (12).

    در 1983 در تحقیقی با عنوان افت قلب‌های متغیر آتیپیک ارزش و اهمیت پروگنوستیک افت‌های متغیر ضربان قلب ارزیابی شد. در نوارهای قلب بررسی شده 19% از نوارهایی که افت متغیر در 30 دقیقه آخر زایمان داشتند نشانه‌های آتیپیک زیر را مکرراً‌ نشان دادند:
    فقدان تسریع
    برگشت آهسته ضربان قلب پایه
    افت طولانی قلب
    فقدان تغییرپذیری در حین افت
    تداوم ضربان قلب در یک سطح پایین‌تر.

آنها نتیجه‌ گرفتند که افت متغیر ضربان قلب با یک یا تعداد بیشتری از این موارد افت متغیر آتیپیک نامیده می‌شود که برخلاف افت‌های متغیر خالص که با موارد بالا همراه نیستند پیشگویی‌کننده میزان بالایی از اسیدوز جنین و درجه آپگار پایین هستند. این تحقیق نشان می‌دهد که نوع آتیپیک افت متغیر در تشخیص دیسترس جنینی کمک بیشتری می‌کند (13).


دانلود با لینک مستقیم